어깨나 위팔을 다쳐 병원에서 진단서를 받으면 질병코드 S42가 적힌 경우가 많아요. 넘어지거나 부딪혀 생기는 흔한 골절이지만, 어떤 보험금을 청구할 수 있는지 몰라 그냥 넘어가는 분들이 적지 않아요. 이 글에서는 S42 어깨·위팔 골절로 받을 수 있는 보험금을 2026년 기준으로 하나씩 정리했어요.
질병코드 S42는 어떤 진단일까요
S42는 한국표준질병사인분류(KCD)에서 어깨 및 위팔의 골절을 뜻해요. 다친 부위에 따라 세분류로 나뉘는데, 진단서에 적힌 코드를 보면 어디를 다쳤는지 알 수 있어요 (출처: KOICD 질병분류정보센터).
코드 | 골절 부위 |
|---|---|
S42.0 | 쇄골(빗장뼈) 골절 |
S42.1 | 견갑골(어깨뼈) 골절 |
S42.2 | 위팔뼈 상단 골절 |
S42.3 | 위팔뼈 몸통 골절 |
S42.4 | 위팔뼈 하단 골절 |
대부분 낙상·교통사고·운동 중 부상으로 생기고, 치료는 깁스 고정부터 금속판·나사로 뼈를 맞추는 내고정술 수술까지 손상 정도에 따라 달라져요.
실손보험으로 받을 수 있는 진료비
실손보험이 있다면 골절 치료 과정에서 낸 입원·통원 진료비를 청구할 수 있어요. 엑스레이·CT 같은 검사비, 처치·재활치료비, 입원비가 대상이에요. 급여 항목은 자기부담 10~20%, 비급여 항목은 가입한 세대별 약관에 따라 자기부담률이 달라져요 (출처: 뱅크샐러드 실손보험 자기부담금 정리).
2026년 5월 6일부터 5세대 실손보험이 나오면서 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 올랐어요. 다만 이미 가입한 실손보험은 가입 시점의 약관이 그대로 적용되니, 내 실손이 몇 세대인지 확인하면 자기부담 수준을 가늠할 수 있어요.
2024년 10월부터 동네 병의원·약국까지 실손보험 청구 간소화가 확대돼, 2026년 기준 병원에서 보험사로 진료 서류를 직접 전송할 수 있어요. 골절처럼 치료가 여러 번 이어질 때 서류 챙기는 부담이 줄어요.
정액으로 받는 골절 특약도 있다면 청구할 수 있어요
실손보험과 별개로, 가입한 특약에 따라 정액 보험금을 중복으로 청구할 수 있어요. 대표적인 게 골절진단비예요.
골절진단비 — 수술이나 입원 여부와 상관없이 골절 진단만으로 약정된 금액이 나와요. 이 특약이 있다면 청구할 수 있어요 (출처: KB의 생각).
수술비 특약 — 어깨·위팔 골절은 금속판·나사로 고정하는 내고정술을 많이 해요. 수술비 담보가 있다면 청구할 수 있어요. 단 깁스만 하고 수술을 하지 않았다면 수술비는 청구되지 않아요.
깁스치료비 — 통깁스는 보상되는 경우가 많지만, 병원에서 흔한 반깁스·부목은 약관에 따라 제외될 수 있어 보장 범위를 확인해야 해요 (출처: 블랑루시).
치료 후 어깨가 안 움직이면 후유장해도 확인해요
치료가 끝난 뒤에도 어깨 관절이 예전만큼 움직이지 않으면 후유장해보험금을 청구할 수 있어요. 팔(어깨)의 장해는 관절운동범위를 AMA 방식으로 측정해 지급률을 정하고, 정형외과나 재활의학과에서 후유장해진단서를 받아야 해요. 골절은 치료 기간이 길어 진단서 발급 시점을 놓치기 쉬우니, 치료 종결 후 어깨 가동 범위를 꼭 점검해 남은 장해가 있는지 확인해요.
보험금을 청구할 때는 진단서와 진료비 영수증·세부내역서를 기본으로 챙겨요. 골절진단비는 S42 같은 질병코드와 골절 부위가 적힌 진단서가, 수술비는 어떤 수술을 했는지 나온 수술확인서가, 후유장해는 장해율이 표기된 후유장해진단서가 각각 필요해요. 서류마다 요구하는 항목이 달라서, 병원을 한 번 방문할 때 필요한 서류를 함께 발급받아 두면 여러 보험사에 청구할 때 훨씬 수월해요. 교통사고나 산업재해로 다친 경우에는 자동차보험·산재보험과도 겹칠 수 있으니, 어떤 보상을 어디서 받는지 미리 구분해 두면 좋아요.
핵심 정리
S42는 어깨·위팔 골절 코드예요. 쇄골·견갑골·위팔뼈 골절이 세분류로 나뉘고, 진단서 코드로 다친 부위를 알 수 있어요.
실손보험과 정액 특약은 함께 청구할 수 있어요. 실손으로 진료비를, 골절진단비·수술비·깁스치료비가 있다면 정액 보험금을 따로 받을 수 있어요.
치료 후 후유장해까지 확인해요. 어깨 관절 운동범위 제한이 남으면 후유장해진단서로 추가 청구가 가능해요.
