무릎이 계속 아파 병원에 갔더니 진단서에 'M17'이라는 코드가 적혀있을 수 있어요. 50대 이후 흔하게 진단되는 무릎관절증인데, 어떤 보험금을 청구할 수 있는지 헷갈리기 쉬워요. 진단서를 받고 바로 챙겨봐야 할 청구 가능 항목을 정리했어요.
M17 무릎관절증, 어떤 진단인가요?
M17은 한국표준질병분류(KCD)에서 무릎관절증을 가리키는 코드예요. 흔히 말하는 퇴행성 슬관절증이 여기에 해당돼요. 연골이 닳거나 외상·체중·반복 사용으로 관절이 손상되면서 통증과 운동 제한이 생기는 질환이에요.
세부 코드는 양쪽 원발성(M17.0), 기타 원발성(M17.1), 외상 후(M17.2~3), 이차성(M17.4~5), 상세불명(M17.9) 등으로 나뉘어요. 진단서에 어떤 세부 코드가 적혀있는지에 따라 보험사 심사 시 참고가 되니, 청구 전에 코드를 먼저 확인하는 것이 좋아요.
실손보험으로 청구할 수 있는 진료비
M17으로 병원에서 받은 치료비는 대부분 실손보험 청구가 가능해요. 단, 가입한 실손 세대에 따라 보장 한도와 자기부담금이 달라져요.
진찰료·검사료·MRI: 의사 소견에 따른 검사는 급여·비급여 모두 청구할 수 있어요
도수치료·체외충격파: 2017년 4월 이후 가입자는 비급여 특약이 필요해요. 연 350만원·50회 한도 안에서 청구돼요
주사 치료: 연골주사(히알루론산)·PRP·DNA주사 등은 의학적 필요성 인정 시 청구할 수 있어요
수술비: 관절경 수술과 인공관절치환술 모두 실손에서 본인부담금이 보전돼요
특히 4세대 실손은 비급여를 별도 항목으로 분리해 청구 횟수가 많을수록 갱신 보험료가 오르는 구조라서, 청구 전 본인의 실손 세대를 한 번 확인해보시는 것이 좋아요.
수술비·진단비 담보, 따로 받을 수 있어요
실손은 실제 낸 의료비를 보전해주는 보험이지만, 정액으로 받는 수술비 담보나 질병진단비가 따로 있다면 추가로 청구할 수 있어요.
슬관절 인공관절치환술은 보통 수술비 담보의 3종 또는 5종에 해당돼요(약관별로 차이가 있어요). 가입한 약관 분류표 기준으로 100~1,000만원 단위까지 보장돼요. 관절경 수술이나 반월상연골 절제술도 1~3종 사이로 청구돼요.
비용 참고로, 슬관절 인공관절치환술의 본인부담금은 대략 250~300만원 수준이에요. 도수치료·MRI·수술비·재활까지 합치면 누적 부담이 커지는 만큼, 가입한 수술비 담보와 질병진단비가 있다면 청구할 수 있어요!
청구 시 꼭 챙겨야 할 서류
M17 진단으로 보험금을 청구할 때는 아래 서류를 미리 준비해두면 한 번에 처리할 수 있어요.
진단서 또는 소견서 (질병코드 M17 명시)
진료비 영수증·세부내역서
수술의 경우 수술확인서 또는 수술기록지
입원·통원확인서 (입원 시)
처방전·약제비 영수증 (약물치료 청구 시)
외상이 원인인 외상성 관절증(M17.2~M17.3)은 상해보험 담보로도 청구할 수 있는 경우가 있어요. 진단명에 '외상 후'라고 적혀있다면 가입한 상해 담보를 함께 확인해보시는 것이 좋아요.
만 60세 이상이고 기초생활수급자·차상위계층·한부모가족 중 하나에 해당된다면, 보건복지부가 운영하는 노인 무릎 인공관절 수술 지원사업으로 한쪽 무릎 기준 최대 120만원까지 본인부담금을 추가로 지원받을 수 있어요.
핵심 정리
M17은 무릎관절증 코드예요. 원발성(M17.0~1)·외상성(M17.2~3)·이차성(M17.4~5)으로 세분되니, 진단서의 세부 코드를 먼저 확인해요.
실손으로 진료비·도수치료·수술비를 청구할 수 있어요. 도수치료는 2017년 4월 이후 가입자는 비급여 특약이 필요하고, 연 350만원·50회 한도가 적용돼요.
수술비·진단비 담보가 있다면 따로 청구할 수 있어요. 인공관절치환술은 보통 3~5종 분류로 100~1,000만원, 관절경 수술도 1~3종으로 보장되니 약관 분류표를 확인해요.
